護(hù)理部 張婷
護(hù)理文書是病案資料的重要組成部分，反映患者的病情變化、治療情況與護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也是保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的直接法律證據(jù)。為提升護(hù)理人員護(hù)理病歷書寫水平，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量年活動，8月17日至20日，護(hù)理部組織“掌握書寫規(guī)范，護(hù)理文件書寫評比”為期四天護(hù)理文件書寫評比活動。通過病歷評比，相互學(xué)習(xí)交流，進(jìn)一步提高各科室護(hù)理文件書寫質(zhì)量。以達(dá)到找出目前護(hù)理病歷書寫中存在的問題和不足并進(jìn)行改進(jìn)的目的，借鑒專科護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)形式及內(nèi)容，達(dá)到簡化記錄，準(zhǔn)確反映病情觀察記錄，減少記錄時(shí)間。
有47個(gè)臨床科室、135份病案參評，以及各病區(qū)護(hù)士長及質(zhì)控組長94位評委參加。為保證此項(xiàng)活動開展的公平、公正原則，要求每個(gè)病區(qū)提供參評病歷：死亡患者護(hù)理記錄單一份、?？撇∪俗o(hù)理記錄單一份、護(hù)理大病歷一份進(jìn)行參評，并要求均為2015年出科病歷，參照《護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》各評委認(rèn)真對每份護(hù)理記錄進(jìn)行點(diǎn)評，分別指出優(yōu)、缺點(diǎn)和改進(jìn)意見。
因休假等原因，按照全程參加的79位評委評分，匯總參賽的病案分?jǐn)?shù)，對平均成績排名前十的消化內(nèi)科、心內(nèi)六病區(qū)、心臟VIP、兒科、心內(nèi)三病區(qū)、神內(nèi)十病區(qū)、心內(nèi)七病區(qū)、呼吸內(nèi)科、骨二科、腎病科，按照相關(guān)規(guī)定予以獎勵(lì)。
通過本次病案評比，工作一直認(rèn)真的科室，病案成績依然保持在最佳狀態(tài)，可謂真金不怕火煉，端正的態(tài)度值得我們大家學(xué)習(xí)。此次發(fā)現(xiàn)的問題，在以后的工作中將做為我們改進(jìn)的目標(biāo)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)低年資護(hù)士在護(hù)理文件書寫中，有很多不足之處，護(hù)理部將督導(dǎo)科室，制定訓(xùn)練計(jì)劃，提升專業(yè)內(nèi)涵，不斷地完善病歷書寫質(zhì)量，為保證護(hù)理文件書寫質(zhì)量的提高打好基礎(chǔ)。
