——延安大學(xué)咸陽醫(yī)院為期兩個月的“病歷質(zhì)量提升月”全面啟動
為進一步提升病歷書寫能力，強化科室病歷質(zhì)控管理，開展優(yōu)質(zhì)病歷展評，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，7月11日下午14:00，由質(zhì)控辦組織在外科病院二樓會議室召開了“病歷質(zhì)量提升月啟動會”和“提升病歷書寫能力，強化科室質(zhì)控力度”培訓(xùn)會，代理院長張海濤、相關(guān)職能部室負責人、各臨床、醫(yī)技科室負責人及質(zhì)控醫(yī)師共計約130人參加了培訓(xùn)，會議由質(zhì)控辦陳青副主任主持。
培訓(xùn)開始前，張海濤代理院長結(jié)合5-6月醫(yī)療質(zhì)量提升月活動總結(jié)、近期醫(yī)院工作要點及醫(yī)保合療部門的反饋，強調(diào)三點要求：1、科室要重視規(guī)范病歷書寫的必要性、重要性及緊迫性，隨著公立醫(yī)院績效考核工作的開展，2021年全國DRGS付費方式將全面鋪開，病案首頁是DRGS數(shù)據(jù)的唯一來源，病案書寫的整體質(zhì)量與DRGS付費緊密相連。2、各科室要鞏固創(chuàng)三甲期間所獲得的成績，力爭住院病歷在2個工作日內(nèi)歸檔率≥95%，7個工作日內(nèi)日病案歸檔率達到100%。3、各科醫(yī)生要重視醫(yī)保檢查反饋的問題，診療中強化四合理管理。
醫(yī)務(wù)部李永剛副部長重點對5-6月份開展的醫(yī)療質(zhì)量提升月活動做工作總結(jié)，對各分院及醫(yī)技科室在醫(yī)療質(zhì)量提升月活動中檢查的共性問題進行了反饋，要求缺陷問題科室做好積極整改，對在此活動中能夠做到認真自查、仔細梳理、持續(xù)充電、深刻分析、積極整改有成效的神外一病區(qū)、心內(nèi)五病區(qū)、神內(nèi)四病區(qū)、腫瘤內(nèi)科、輸血科等科室給予了充分肯定和表揚。
質(zhì)控辦陳青副主任宣讀了《病歷質(zhì)量提升月工作實施方案》（院字〔2019〕64號），對優(yōu)質(zhì)病歷評選活動細則進行了解讀，鼓勵每位醫(yī)生積極參與、科室做好充分準備，保證優(yōu)質(zhì)病歷評選活動的公平、公正、有序進行。
質(zhì)控辦肖靜醫(yī)師從3個方面展開了此次培訓(xùn)，第一：結(jié)合日常檢查及各級醫(yī)生的意見反饋、《侵權(quán)責任法》的相關(guān)條文，從病歷書寫的意義、法律責任及作用進行了講解，要求臨床醫(yī)生充分認識到病歷書寫的重要性，并分別就主訴、現(xiàn)病史、既往史、病程記錄、知情告知及其他各項記錄時限要求進行了詳細的書寫指導(dǎo)和注意事項示例講解，要求大家認真領(lǐng)會病歷書寫的“客觀、及時、真實、準確、完整、規(guī)范”十二字精髓要求；第二：對日常檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、終末專審的問題缺陷病例及優(yōu)秀病歷進行了精彩闡釋，對病歷書寫中存在的難點、疑點進行了案例講解與分析，并鼓勵大家向優(yōu)秀科室看齊、向書寫較好的醫(yī)生請教取經(jīng)，警示大家按照病歷書寫規(guī)范基本要求按時、按內(nèi)容、按照工具書要求完成病歷書寫；第三：強化科級病歷質(zhì)控管理，科室層面要從源頭抓起，科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)生及護士對每一份病歷做到及時審閱、層層把關(guān)，出科病歷做到100%質(zhì)控，每份病歷力爭達到甲級病歷。
最后張海濤代理院長對培訓(xùn)會議做總結(jié)指示，病歷書寫培訓(xùn)只是病歷質(zhì)量提升活動的一部分，經(jīng)過培訓(xùn)我們更加明晰了規(guī)范是什么，如何做到規(guī)范，怎樣養(yǎng)成規(guī)范化書寫的流程習慣，希望大家以此次活動為契機，將病歷書寫與知識點要求相融合，全院范圍內(nèi)掀起一種你追我趕，相互超越的競賽氛圍，2個月后，使我院的病歷質(zhì)量有質(zhì)的飛躍，新的跨越。
質(zhì)控辦：李紅莉 肖靜 王佳
